E' con grande piacere ed entusiasmo che pubblichiamo l'intervista al Dottor Domenico Rosario Cuda: in rete spesso si trovano opinioni e concetti sulla sordità e sulle possibili soluzioni, noi siamo convinti che la corretta informazione debba essere questa, ovvero un incontro tra le domande e le risposte date da veri professionisti(e ricercatori). A nome personale(Pablo Pisano)  ringrazio la persona che mi ha permesso di cambiare la mia vita(e quella di mio fratello) e di sentire... grazie ancora "mani di fata"(affettuosamente chiamato così perchè mi ha salvato i residui nonostante l'intervento)

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Premessa

Chi è il DR. DOMENICO ROSARIO CUDA

Domenico Cuda, primario all’ospedale di Piacenza, è stato eletto presidente degli otorinolaringoiatri ospedalieri italiani (AOOI) nel 2014. L’incarico, di durata biennale, è stato conferito al professionista, piacentino d’adozione, in occasione del 101esimo congresso nazionale svoltosi a Catania. La società scientifica raccoglie 1600 professionisti attivi negli ospedali italiani ed è molto attiva sul fronte dell’aggiornamento degli specialisti e delle pubblicazioni scientifiche.

Calabrese di origine, è alla guida dell’Otoringolaringoiatria del Guglielmo da Saliceto dal 2003; il reparto è un punto di eccellenza nazionale soprattutto nell’ambito della bionica uditiva (inserimento di protesi cocleari per combattere la sordità).

Curriculum

Laurea in Medicine e Chirurgia, Università Cattolica, Roma (Luglio 1982, massimo dei voti e lode)
Specializzazione in Otorinolaringoiatria, Università Cattolica, Roma (Luglio 1985, massimo dei voti e lode)
Specializzazione in Audiologia, Università di Ferrara (Luglio 1988, massimo dei voti e lode)
Stages presso: House Ear Institute (Los Angeles), Mount Sinai Hospital (New York), Institute d'Otologie Pratique (Parigi), Ospedali Riuniti (Bergamo)

Esperienze professionali:
Dal 1-3-2003 alla data attuale: Direttore Unità Operativa di Otorinolaringoiatria Ospedale "Guglielmo da Saliceto" , Piacenza
Dal 1-7-1993 al 28-2-2003 Dirigente Medico Unità Operativa di Otorinolaringoiatria, Ospedale "S.Maria Nuova" di Reggio Emilia.
Dal 1-10-1987 al 30-6-1993 Assistente Unità Operativa di Otorinolaringoiatria Ospedale "Santa Caterina Novella" di Galatina, Lecce

Affiliazioni:
Membro del Direttivo della Società Italiana di Audiologia e Foniatria
Presidente del Gruppo Otorinolaringoiatria dell'Alta Italia
Socio fondatore del Gruppo Emiliano Romagnolo di Otorinolaringoiatria (GERO)
Socio fondatore dell'Accademia Italiana di Otorinolaringoiatria
Socio Fondatore della Società Italiana di Otologia e scienze dell'Udito

Intervista

1) Dr.Cuda Lei ha fatto molte ricerche e molti studi. Siamo nel 2017 quale di questi ha prodotto risultati che ritiene più confortanti e perché? Quali invece, se ce ne sono stati, hanno avuto risultati sotto le sue aspettative?

La precocità del trattamento nei bambini. Lo sviluppo linguistico e comunicativo sono significativamente migliori quando l’impianto è eseguito nel primo anno di vita. Una differenza di pochi mesi lascia tracce stabili per anni. I nostri dati indicano che sino all’età scolare il divario non viene colmato.

Un altro significativo risultato è quello della stimolazione bimodale. Quando vi sono residui adeguati nell’orecchio non impiantato la stimolazione bimodale produce risultati significativi in quanto la protesi acustica fornisce informazioni spettrali sulle basse frequenze altrimenti inaccessibili al paziente impiantato. A beneficiarne sono la percezione della musica e della parola in termini di qualità prosodica

La percezione del parlato nel rumore e il conseguente affaticamento nell’ascolto continuano ad essere il tallone d’Achille del paziente con impianto, specie in età avanzata. La tecnologia, la preservazione dei residui, i microfoni direzionali etc. hanno comportato benefici modesti rispetto alle attese.

2) IC, Induzione Ossea e Protesi acustiche… in quali casi Lei li consiglia?

Quando esiste una discordanza fra beneficio atteso e beneficio ottenuto con gli apparecchi acustici allora vi è indicazione all’impianto cocleare. Le protesi acustiche sono indicate nella maggior parte dei casi di perdita uditiva, almeno sino a valori di 75 dB di perdita uditiva.

Sebbene sia scorretto riferirsi unicamente alle soglie audiometriche, si può affermare con certezza che sopra i 90 dB di perdita uditiva l’impianto cocleare è il trattamento di scelta. Fra 75 e 90 dB bisogna eseguire valutazioni molto accurate del beneficio ottenuto con le protesi acustiche; molti fra questi casi infatti sono da avviare all’impianto. La stimolazione per via ossea è da limitarsi ai casi di ipoacusia trasmissiva o mista di complessa protesizzazione (malformazioni auricolari, esiti di interventi otologici, processi flogistici attivi dell’orecchio medio).

La stimolazione per via ossea è molto efficace con i dispositivi semi-impiantabili nell’osso in quanto è maggiore la quantità di energia vibrante trasmessa alla coclea.

3) Molti pazienti candidati all’IC hanno paura dell’intervento. E’ una paura fondata? Quali sono i reali rischi?

Affrontare un intervento chirurgico crea sempre apprensione; è una normale reazione di difesa di ogni essere vivente. Tuttavia si deve sapere che l’intervento di impianto cocleare è una procedura mininvasiva che, in centri specializzati, è gravata da pochissime complicanze.

Non vi sono rischi specifici; si tratta dei rischi di ogni intervento a carico dell’orecchio medio. A volte vi è un breve periodo di vertigine, altre volte compare o si intensifica un acufene, può esservi un modesto dolore nei primi giorni dopo l’intervento. Si trattadi effetti sfavorevoli modesti e facilmente gestiti in ambiente ospedaliero. Più rare sono le infezioni, gli ematomi. La paralisi del nervo facciale è un evento possibile ma veramente raro grazie anche all’adozione di tecniche di monitoraggio intraoperatorio.

4) Premettendo che in Italia ancora non esistono su scala nazionale studi statistici a riguardo e che, solo a livello di pochissime regione, si sta cominciando a farli in relazione alla sola popolazione pediatrica, è un dato di fatto che in altri paesi, come la Germania, il numero degli interventi per IC è notevolmente superiore (addirittura quattro volte). Lei sicuramente si è fatto un’idea del perché. Può condividerla con noi?

Vi sono due fattori, uno economico e l’altro culturale. Il primo riguarda la limitazione dei budget dedicati all’impianto. Questo fa si che ad esempio l’impianto bilaterale nei bambini non sia diffuso su scala nazionale o che esistano differenti politiche di rimborso ai singoli ospedali. La seconda riguarda la scarsa conoscenza della classe medica e degli audioprotesisti sulle nuove indicazioni all’impianto come la sordità monolaterale, le cosiddette ipoacusie ‘ski-slope’ ossia quelle con accentuata pendenza audiometrica e infine le ipoacusie asimmetriche.

5) Un obiettivo che tutti i portatori di IC si pongono: la capacità di discriminare nel rumore. E’ legata al residuo delle cellule ciliate o del nervo acustico? O cos'altro? Potrebbe spiegarlo con un esempio?

Si tratta dell’argoento forse più difficile. Si devono considerare sia fattori uditivi che fattori cognitivi. I fattori uditivi comportano la perfetta udibilità dei segnali acustici. Ciò comporta il ripristino bilaterale dell’udito sfruttando il massimo dell’informazione acustica possibile che può ottenersi anche preservando i residui uditivi e stimolandoli in modalità elettro-acustica (protesi e impianto nello stesso orecchio). Inoltre è necessario utilizzare microfoni direzionali e strategie di preprocessazione del segnale; i processori di solito sono dotati di differenti algoritmi per la limitazione del rumore o per l’enfatizzazione del parlato. Un altro aiuto può derivare dall’utilizzo dei dispositivi wireless con microfoni remoti. I fattori cognitivi sono di più difficile comprensione e includono - tra le altre - la memoria di lavoro e le capacità attentive. Anche il normoudente può avere difficoltà di percezione nel rumore quando scadono le prestazioni cognitive come accade nell’età avanzata.

6) Cosa ne pensa della fibra ottica al posto degli elettrodi tradizionali?

Si stanno sperimentando dispositivi che operano una stimolazione ottica delle terminazioni acustiche. L’obiettivo è quello di incrementare i siti di eccitazione endococleare con dispositivi a bassissimo consumo di energia (si pensi al consumo delle luci LED) e di ridotte dimensioni (miniinvasivi). La ricerca tecnologica in questo settore è promettente tuttavia le ricadute cliniche sono attese in tempi non brevi.

7) Quanto è influente la vicinanza dell'array di elettrodi al modiolo?

Certamente uno stimolo più vicino al modiolo è più selettivo e richiede meno dispendio energetico. Tuttavia il posizionamento perimodiolare è anche più traumatico ed è gravato da un minor potenziale di preservazione dei residui uditivi e in termini più generali dell’integrità anatomica della coclea. Per tali ragioni non si può affermare con certezza che il perimodiolare sia migliore degli elettrodi ‘lateral wall’ ossia lineari.

8) Che ruolo dà alle diverse componenti, tecnologia, chirurgia, riabilitazione e sostegno psicologico, nella buona riuscita del recupero uditivo con IC?

Tecnologia e standard chirurgici elevati sono il presupposto essenziale per la buona riuscita dell’impianto. Riabilitazione e sostegno psicologico sono cruciali nella gestione di casi devianti o complessi (forme preverbali impiantate tardivamente, adolescenti, anziani, neuropatie uditive etc.).

9) A fronte del fatto che, anche nell’ultimo congresso SIO tenutosi a Sorrento quest’anno, c’è stata un’ammissione da parte di alcuni specialisti dalla riconosciuta fama sul ruolo fondamentale che, anche per gli adulti, ha la riabilitazione logopedica, tuttavia persiste in Italia una grossa disparità tra la terapia riabilitativa applicata ai bambini e quella riservata agli adulti. Con molte difficoltà da parte di questi ultimi nel trovare adeguato accompagnamento nel percorso di adattamento a questo sistema uditivo completamente diverso da quello naturale. Perché?

Si tratta di un problema di definizioni e di standard qualitativi. Limitiamoci a parlare dell’adulto perché la situazione del bambino sembra ben codificata. In un centro a elevato volume di attività l’intera equipe è orientata alla quotidiana gestione di questi pazienti. Per tale motivo i pazienti sono sottoposti a counseling in tutte le fasi del percorso. Il counseling è talora condotto anche dallo psicologo su tematiche specifiche. Una logopedista monitorizza l’evoluzione delle abilità percettive e comunicative. La maggior parte dei pazienti adulti segue un percorso di monitoraggio regolare senza bisogno di una specifica ‘riabilitazione’. Si deve considerare d’altra parte che molti pazienti all’attivazione hanno già delle prestazioni strabilianti di percezione! Differente è la situazione in casi particolari come gli adulti con sordità preverbale oppure nei pazienti con età avanzata o semplicemente in alcuni pazienti con evoluzione sotto le attese. In questi casi vi è una rapida identificazione da parte dell’equipe del problema e il paziente è avviato a un vero percorso riabilitativo strutturato. Per ragioni di ‘sostenibilità’ non credo sia necessario fornire ‘a tappeto’ la riabilitazione ai pazienti adulti ma solo a categorie specifiche o a casi che non mostrano il beneficio atteso.

10) Dato che esistono batterie ricaricabili ad induzione elettromagnetica da cosa dipende, secondo Lei, l'assenza nel mercato attuale di un'esoprotesi cocleare sottocute?
Dall’elevato consumo energetico degli attuali impianti

11) Cosa ne pensa dell'uso del robot usato di recente a Berna per inserire con estrema precisione l'array di elettrodi?

Vi sono molte esperienze nel mondo sulla chirurgia robotica. Io sono molto favorevole rispetto a questa linea di ricerca in quanto sarà possibile in futuro inserire con estrema precisione ed accuratezza oltre che in modo mininvasivo un elettrodo personalizzato alle caratteristiche morfologiche della coclea del paziente

12) Il profilo dei pazienti idonei all’impianto è andato cambiando di pari passo all’evidenza dei risultati raggiunti. Fino a comprendere pazienti con sordità profonda monolaterale. Quali le prospettive?

Le indicazioni ‘allargate’ comprendono casi con sordità meno severe, ipoacusie asimmetriche e sordità ‘ski-slope’. In prospettiva prevedo l’inserimento di elettrodi corti per trattare forme di perdita uditiva selettiva sulle alte frequenze come nel caso degli anziani.

13) Esistono studi longitudinali su pazienti che sono stati impiantati da piccoli e ora sono adulti che mettano in evidenza se gli IC possano essere fattori di rischio o facilitatori nello sviluppo di qualche patologia a carico dell'orecchio o delle vie acustiche?

Non vi sono evidenze certe di incrementata morbilità otologica o otoneurologica causata dall’impianto cocleare fatto salvo un lieve e noto incremento di rischio meningitico in caso di contestuale malformazione dell’orecchio interno.

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