Estratto da L'audioproresista (*) numero 46 (aprile 2019)
(*) rivista TECNICO-SCIENTIFICA dell'udito organo ufficiale del Comparto audioprotesico italiano, dell’Ana, Associazione Nazionale Audioprotesisti, e dell’Anap, Associazione Nazionale Audioprotesisti Professionali Membro dell’Associazione europea degli Audioprotesisti
È noto come l’impianto cocleare (IC) sia ad oggi la scelta di elezione nel trattamento delle sordità gravi-profonde e di come possa dare ai pazienti risultati uditivi eccellenti, tali da permettere un’efficace integrazione sociale e un ascolto qualitativamente elevato. Il ripristino della funzionalità uditiva può tuttavia avvenire al costo di alcune limitazioni, che insorgono dal fatto che il soggetto con IC porta dentro di sé un dispositivo elettronico che include un magnete. Alcune limitazioni sono evidenti e scontate, quali evitare sport di contatto che possano portare a colpi alla zona dell’impianto, mentre altre sono meno intuitive, ma non per questo meno importanti o di minor impatto sulla qualità di vita del paziente. In questo articolo ci occuperemo di una delle più importanti limitazioni tecnologiche date dell’IC: la sua compatibilità con la risonanza magnetica (RM). Iniziamo sottolineando che la RM è un esame sempre più frequente al quale la quasi totalità della popolazione italiana si sottoporrà almeno una volta nella vita. Si tratta di una metodica sicura in quanto, a differenza della TAC, la RM non utilizza raggi X, ma campi elettromagnetici. Infine le applicazioni di questa metodica sono in costante aumento, con conseguente aumento del numero di esami medi pro-capite. Precisiamo inoltre che il campo magnetico di una RM investe tutto il corpo del paziente durante l’esame, indipendentemente dalla parte anatomica che si intende indagare; pertanto eseguendo un esame RM a livello del piede, anche la testa (e di conseguenza l’IC) si troverà immersa nel campo magnetico. Pur non rappresentando un pericolo per l’organismo, il forte campo magnetico emesso dalla macchina per RM può rappresentare un problema per i portatori di IC per due ragioni:
- il “cono d’ombra” creato dal magnete;
- il rischio di dislocazione del magnete.
Il “cono d’ombra” dell’impianto cocleare
Il magnete interno tende a “disturbare” l’esame di RM, creando un artefatto, un’ombra, che oscura l’immagine nei dintorni del dispositivo per svariati centimetri (vedi FIG.1). Questo causa problemi nel caso particolare in cui sia necessario indagare tale zona del cranio [2-3]. Per dar la possibilità di indagare anche la zona del capo impiantata, i magneti non vengono solitamente fissati al corpo dell’IC ma mantenuti in una tasca di silicone da cui è possibile rimuoverli [3]. Se dunque un portatore di IC ha bisogno di eseguire una RM nell’area del cranio impiantato, può essere necessario rimuovere questo magnete chirurgicamente eseguendo un piccolo taglio sulla cute, estrarre il magnete, sostituirlo temporaneamente con uno spaziatore non magnetico, eseguire la RM ed infine rimettere il magnete in sede.
FIG. 1 RM del cranio di un portatore di IC in cui si nota sulla sinistra la zona oscurata dalla presenza del magnete
Il rischio di dislocazione del magnete
Il secondo problema deriva invece dal fatto che i magneti degli IC “tradizionali” presentano un polo su una faccia e un polo sull’altra: questo significa che generano un campo magnetico, una forza di attrazione, perpendicolare al loro piano (vedi FIG. 2). Il campo magnetico statico della RM è invece diretto come l’asse del corpo del paziente. Di conseguenza, i due campi, della RM e dell’IC si troveranno a circa 90° fra di loro (vedi FIG. 3a) e cercheranno di allinearsi, spingendo il magnete a ruotare di 90° (vedi FIG. 3b), evento possibile in quanto, come già detto, il magnete non è fissato ma solo mantenuto in posizione da una tasca morbida di silicone. Questa evenienza, ben documentata in letteratura [1] può essere limitata eseguendo prima dell’esame una fasciatura stretta (detta compressiva) attorno al cranio del paziente. Questo può limitare la dislocazione ma causare tuttavia al paziente dolore, dovuto alla pressione del magnete interno sulla cute. Inoltre per esami eseguiti con macchinari di ultima generazione che utilizzano campi magnetici molto elevati (3 Tesla), nemmeno la fasciatura compressiva è sufficiente ma bisogna necessariamente rimuovere chirurgicamente il magnete interno, anche se non si intende indagare l’area del cranio impiantata.
FIG. 2 Un magnete tradizionale per IC, cosiddetto assiale, in quanto il campo magnetico, rappresentato dalla freccia, è diretto come l’asse del cilindro. I due poli magnetici corrispondono alle due facce del cilindro (rossa e blu).
FIG. 3a 3b Un magnete tradizionale per IC, cosiddetto assiale, in quanto il campo magnetico, rappresentato dalla freccia, è diretto come l’asse del cilindro. I due poli magnetici corrispondono alle due facce del cilindro (rossa e blu).
Le nuove frontiere
Al fine di impedire la dislocazione e di ridurre la necessità di rimozione chirurgica del magnete, da qualche anno alcuni IC si sono dotati di una tecnologia innovativa: i magneti di nuova concezione sono infatti polarizzati lungo il diametro (vedi FIG. 4). In questo modo il loro campo magnetico è posizionato sullo stesso piano della testa. Inoltre il magnete è in grado di ruotare all’interno di un case di titanio. In questo modo, durante un esame RM il magnete ruota su sé stesso, i due campi si allineano e la forza di attrazione diventa pressoché nulla. In questo modo è possibile per pazienti di eseguire esami anche con macchinari di ultima generazione, che utilizzano campi magnetici di elevatissima intensità (risonanza magnetica a 3 Tesla) senza il rischio di dislocazione, senza necessità di rimozione chirurgica del magnete e senza neppure applicare un bendaggio compressivo [4]. Considerando che gli IC vengono ad oggi impiantati a partire da un anno di vita, è verosimile pensare che i giovani pazienti, impiantati oggi, si confronteranno in futuro con una radiologia dove la risonanza a 3 Tesla sarà la norma e dove probabilmente campi ancora maggiori saranno impiegati. Per tutte le ragioni fin qui indicate, i magneti di ultima generazione rappresentano un netto miglioramento nella qualità di vita dei portatori di impianto cocleare e una importante discriminante nella scelta del dispositivo da impiantare.
FIG. 4a 4b I magneti di ultima generazione, detti “diametrici”, presentano appunto i due poli divisi dal diametro (semiluna rossa e blu). In tal modo il loro campo magnetico non è più perpendicolare al cranio ma parallelo alla faccia piana del magnete stesso. 4B: inoltre tale magnete è libero di ruotare su sé stesso, potendo così allineare il proprio campo a quello della RM ed eliminando quindi le forze che possono causare dislocazione.
1. Kim, B.G., Kim, J.W., Park, J.J., Kim, S.H., Kim, H.N., & Choi, J.Y. (2015). Adverse events and discomfort during magnetic resonance imaging in cochlear implant recipients. JAMA Otolaryngol Head Neck Surg. 141(1), 45- 52.
2. Carlson, M.L., Neff, B.A., Link, M.J., Lane, J.I., Watson, R.E., McGee, K.P., Bernstein, M.A., & Driscoll, C.L. (2015) Magnetic resonance imaging with cochlear implant magnet in place: safety and imaging quality. Otol Neurotol. 36(6):965-971.
3. Walker, B., Norton, S., Phillips, G., Christianson, E., Horn, D., & Ou, H. (2018) Comparison of MRI in pediatric cochlear implant recipients with and without retained magnet. Int. Journal of Pediatric Otorhinolaryngology. Epub ahead of print. https://doi.org/10.1016/j.ijporl.2018.03.013. 4. Todt, I., Tittel, A., Ernst, A., Mittmann, P., Mutze, S. (2017) Pain free 3 T MRI scans in cochlear implantees. Otol Neurotol. 38(10) e401-e404.
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